Dès qu’une personne assurée est déclarée en incapacité de travail, la gestion des cas de prestation de PK Rück intervient immédiatement pour traiter le cas. Toutes les parties intéressées, assuré(e)s, entreprises et caisses de pension bénéficient de toute l’expertise des nombreux spécialistes de PK Rück. PK Rück travaille de manière proactive et sensibilise les employeurs à la déclaration précoce des cas d’incapacité de travail et au plus fort potentiel d’intégration qui en découle. Cela permet d’éviter les coûts inutiles. L’accompagnement actif de la personne assurée ainsi que l’examen précis du contenu des décisions AI à tous les stades de la procédure permet à PK Rück de réagir rapidement aux imprévus. L’exemple de cas fictif mais représentatif suivant montre l’intensité et l’efficacité avec lesquelles PK Rück prend en charge ses cas de prestation afin d’aider les personnes concernées.
1. Nous vérifions l’obligation de prestation de l’institution de prévoyance et/ou de PK Rück. Pour cela, nous devons savoir à quel moment l’incapacité de travail est survenue. Nous demandons au médecin traitant de nous fournir l’historique de l’incapacité de travail. Celui-ci doit indiquer de quand à quand l’assuré a été en incapacité de travail et à la suite de quel diagnostic, et si l’assuré est entré dans l’institution de prévoyance avec une incapacité de travail existante.
L’assuré est entré dans l’institution de prévoyance en septembre 2020 alors qu’il était en pleine capacité de travailler, et de 2017 à mai 2021, il se trouvait en pleine capacité de travail. L’incapacité de travail déterminante étant survenue en 2021, l’institution de prévoyance ainsi que PK Rück sont tenues de verser des prestations.
2. Nous examinons la pertinence d’un Case Management (CM). Pour cela, nous nous aidons de notre système informatique qui attribue un certain nombre de points au cas en fonction de divers critères (diagnostic, âge au début de l’incapacité de travail, montant des prestations assurées, etc.). A partir de 35 points, le cas doit être présenté au service en charge du CM. Avant cela, nous vérifions toutefois ce que font l’assurance-invalidité fédérale (AI) et l’assurance d’indemnités journalières maladie (IJM). Si l’IJM procède à son propre CM, nous participons à son coût. Dans le cas contraire, le service CM décide de la pertinence d’un CM.
Le service CM a décidé d’initier un CM. Il s’agit de proposer un accompagnement de soutien pour faire face aux contraintes sur le lieu de travail et aux problèmes d’ordre familial. Le service CM désigne le partenaire CM en charge d’examiner les moyens d’aider l’assuré à mieux supporter les contraintes à l’avenir pour éviter qu’il ne soit à nouveau inapte au travail. L’expert informe l’assuré que le partenaire CM le contactera dans les sept prochains jours pour un premier entretien. A la suite de cet entretien initial, le partenaire CM coordonne les étapes suivantes (p. ex. déclaration AI précoce, déclaration AI, entretiens avec l’employeur et l’IJM, médecins traitants, etc.).
3. Nous calculons l’exonération de cotisation sur la base des informations fournies par l’IJM. Pendant une incapacité de travail, la personne assurée et l’employeur n’ont plus de cotisations à régler à la caisse de pension.
4. Si aucun CM n’est initié, le spécialiste compétent se charge d’effectuer la déclaration AI précoce.
5. Nous vérifions si le préavis de rente AI est bien adapté à la situation. Nous étudions attentivement les pièces du dossier AI et répondons à douze questions d’une check-list. C’est sur cette base que nous décidons de contester le préavis pour obtenir un autre droit à rente, ou d’accepter cet avis. Si nous sommes d’accord avec le préavis, nous attendons la décision et son irrévocabilité avant d’envisager une demande de pension d’invalidité LPP après épuisement de l’IJM. Si nous ne sommes pas d’accord avec le préavis, nous soumettons une objection motivée en espérant que l’AI revoie sa décision. Si elle ne la corrige pas comme espéré, nous avons la possibilité de contester la décision de rente auprès du tribunal cantonal compétent et en faire réviser le contenu (ce qui se produit très rarement).
En septembre 2022, l’organisme AI compétent informe l’assuré et les autres parties intéressées que celui-ci a droit à une rente complète à partir de mai 2022 étant donné que, malgré des soins adéquats, un CM et un soutien AI, son état de santé ne s’est pas suffisamment amélioré jusqu’ici pour lui permettre de reprendre une activité à 100% telle que convenue contractuellement. Nous contestons car peu de temps avant que ne soit donné le préavis, une capacité de travail de 50% a été prononcée pour l’activité d’ambulancier; information dont l’office AI n’avait pas connaissance au moment où il rendait son avis. Suite à cela, l’AI réexamine les documents et les faits et indique, par un nouveau préavis daté de novembre 2022, que l’assuré a bien droit à une rente complète à partir de mai 2022 mais qu’à partir de septembre 2022, il n’a plus droit qu’à une demi-rente du fait de sa capacité de travail de 50% en tant qu’ambulancier. Nous procédons également à l’examen de ce préavis à partir des dernières pièces du dossier AI, et trouvons ce préavis correct. Ensuite, le cas est mis provisoirement de côté en attendant la décision définitive et son irrévocabilité.
6. Nous vérifions si le contenu de la décision de rente AI est correct. Si nous l’acceptons, nous vérifions auprès de l’office AI si la décision est déjà exécutoire et quand est prévue la prochaine révision. Si nous ne sommes pas d’accord avec la décision rendue, nous pouvons la contester auprès de l’instance cantonale compétente par voie de recours. Généralement, la décision de faire appel ou pas d’une décision fait l’objet d’une discussion préalable avec l’institution de prévoyance. La formulation d’un éventuel recours est alors du ressort du service juridique.
En février 2023, l’office AI compétent rend la décision de rente qui octroie à partir de mai 2022 une rente complète à durée limitée et, à partir de septembre 2022, une demi-rente à durée indéterminée. Le contenu de la décision étant correct, nous l’acceptons.
7. Nous calculons la rente et coordonnons son versement à la personne assurée. Nous ouvrons un dossier d’invalidité et définissons le montant de la rente AI à verser par la prévoyance professionnelle en tenant compte des autres prestations versées (rentes de l’AI, rentes de l’assurance-accidents, définition du revenu d’activité raisonnable et imputable, etc.). Après avoir calculé tous les paramètres, l’actuariat calcule le montant des prestations dues jusqu’à l’âge réglementaire de départ à la retraite. Selon le contrat, celles-ci sont transférées à l’institution de prévoyance sous forme de capital ou de rentes. L’institution de prévoyance, ou son service technique, verse alors la rente à l’assuré.
En avril 2023, nous clarifions avec l’IJM compétente jusqu’à quand elle versera les indemnités journalières. Sur la base de cette information, nous établissons le dernier décompte concernant l’exonération de cotisation. Nous ouvrons ensuite un dossier d’invalidité et nous occupons du versement de la rente.
8. Nous réexaminons le dossier à intervalles réguliers. Tant qu’aucune rente d’invalidité n’est prononcée par le régime de la prévoyance professionnelle, les dossiers d’incapacité de travail sont vérifiés périodiquement. Au bout de douze mois, l’expert et le chef d’équipe se réunissent pour discuter de la nécessité ou de la possibilité d’un CM. Au bout de 18 mois, l’expert évalue le risque AI. Au bout de 24, 36, 48, etc. mois, l’expert fait appel au chef d’équipe pour l’aider dans son évaluation du risque AI.
